Sỏi niệu quản là gì?
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn 1 phần hay hoàn toàn lưu thông từ thận xuống bàng quang, làm ứ nước gây giãn đài bể thận, thận bên tổn thương to dần phá hủy chức năng thận.
Nguyên nhân-cơ chế:
-Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, gây ra viêm nhiễm-xơ sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ có sỏi niệu quản
-Niệu quản trên chỗ bị sỏi giãn, đài bể thận cũng giãn gây ứ nước, tổ chức thận dần bị phá hủy.
Chẩn đoán sỏi niệu quản:
Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thận ứ nước còn tùy thuộc vào sự tắc nghẽn cấp hay mạn tính , một bên hay hai bên, vị trí ở thấp hay cao; có nhiễm khuẩn phối hợp hay chỉ ứ nước đơn thuần
Tiền sử:
– Được chẩn đoán sỏi thận hoặc sỏi niệu quản, đã điều trị hoặc chưa điều trị
– Hoặc có cơn đau quặn thận,đái ra sỏi chưa đi khám
Cơ năng
– HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng kèm thận to ứ nước
– Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục, đau nhiều về đêm, làm ảnh hưởng khả năng vận động và lao động
– Có khi cơn đau dữ dội lan dọc theo niệu quản xuống bẹn và bộ phận sinh dục ngoài
– Viêm đường tiết niệu kèm theo
– Đái máu mức độ nhẹ
– Đái buốt rắt, đái mủ
Toàn thân
– Thận ứ nước 1 bên:chưa có gì thay đổi nhiều,có thể có sốt nhẹ (37,5-38) do nhiễm khuẩn
– Thận ứ nước 2 bên: toàn trạng suy sụp, gầy, da khô hay phù, xanh do thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, đái ít hoặc vô niệu
Khám thực thể hệ tiết niệu
– Thận to, căng, di động được. Nếu sỏi di chuyển ra ngoài, nước tiểu lưu thông được, thận bé lại
– Ấn hố thận, bn đau tức. Chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
– Ấn các điểm niệu quản đau: điểm niệu quản trên, giữa, dưới
Cận lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản
-CTM: BC có thể tăng do nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng….
-Sinh hóa máu :
+Sỏi niệu quản 1 bên: thường các chỉ số bình thường
+Sỏi niệu quản 2 bên: tùy mức độ và chức năng thận mà có thể có suy thận
• RL điện giải:K tăng, toan máu
• Ure,creatinin tăng
-Nước tiểu:
• Đái máu đại thể /vi thể :hồng cầu niệu
• Khi nhiễm khuẩn : BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 105/ml
Chẩn đoán hình ảnh:
-XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị:
– Sỏi cản quang niệu quản, hoặc sỏi thận 1 bên hay 2 bên (trừ sỏi urat không thấy được)
– Bóng thận bên tổn thương to (lớn hơn 6×12 cm )
-Siêu âm:
+Ưu điểm: rẻ, an toàn, giá trị chẩn đoán cao, có thể làm nhiều lần
+Hình ảnh
• Trực tiếp:hình ảnh sỏi niệu quản (đậm âm kèm bóng cản), kể cả sỏi urat
• Gián tiếp:thận to, đài bể thận giãn, nhu mô mỏng, niệu quản giãn
+Nhược điểm: khó phát hiện sỏi 1/3 giữa và dưới vì vướng ruột và xương chậu
-Chụp UIV:Đánh giá chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.
III. Điều trị sỏi niệu quản
Nguyên tắc chung:
• Giải quyết tắc nghẽn, phục hồi lưu thông
• Hồi phục chức năng thận tối đa
• Hầu hết sỏi < 5 mm đều có thể di chuyển tự nhiên ra ngoài. Kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng cùng với mức độ đau trên lâm sàng, mức độ bế tắc, tình trạng nhiễm trùng niệu, chức năng thận sẽ quyết định phác đồ điều trị: theo dõi điều trị nội chờ sỏi tự ra ngoài hay cần phải can thiệp lấy sỏi chủ động.
Điều trị cụ thể:
Điều trị nội khoa
– Vì sỏi NQ gây bế tắc và nguy cơ phá hủy thận nặng, nhanh nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn nhỏ, đường kính < 5 mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng thận và NQ bình thường, có khả năng theo dõi sát bệnh nhân. Phác đồ dựa trên nguyên tắc tạo điều kiện để sỏi di chuyển ra ngoài bằng cách giảm co thắt, giảm đau nếu BN trong cơn đau, uống nhiều nước hoặc truyền nhiều dịch mặn, ngọt đẳng trương. Sỏi > 6 mm, tỷ lệ tự đào thải chỉ khỏang 8%.
– Chất ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ được dùng trong điều trị sỏi NQ nhằm làm tăng sự di chuyển của sỏi thông qua việc làm giãn cơ trơn NQ. Sỏi được tống xuất tự nhiên trong 65% bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ nhiều hơn nhóm không dùng thuốc. Điều trị nội khoa không những làm tăng tỷ lệ sỏi di chuyển xuống bàng quang mà còn giảm bớt thời gian di chuyển của sỏi và những cơn đau quặn thận. Thuốc giãn NQ như ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ còn làm tăng áp suất thủy tĩnh phía trên sỏi nên giúp sỏi di chuyển dễ dàng. Tác dụng phụ thường gặp là hạ huyết áp thoáng qua và mạch chậm khoảng 3,5% trường hợp.
– Tamsulosin là chất ức chế thụ thể adrenergic được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, terazosin và doxazosin cũng có hiệu quả tương đương.
Điều trị ngoại khoa
* Chỉ định can thiệp ngoại khoa
– Sỏi có khả năng di chuyển tự nhiên thấp (> 5 mm).
– Sỏi NQ gây tắc nghẽn + nhiễm khuẩn đường tiết niệu
– Không đáp ứng với giảm đau.
– Không đáp ứng với điều trị nội khoa.
– Ảnh hưởng chức năng thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi NQ hai bên).
❖ Sỏi NQ đoạn gần < 1 cm
– Điều trị nội khoa đối với sỏi có đường kính chiều ngang < 7 mm. Nếu điều trị nội khoa 1 tháng sỏi không di chuyển phải can thiệp lấy sỏi chủ động như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT). – Đối với sỏi có đường kính ngang > 7 mm đến < 1 cm, TSNCT là lựa chọn đầu tiên. Nội soi tán sỏi ngược chiều (NSTSNC) cũng là lựa chọn đối với sỏi có kích thước < 1 cm. ❖ Sỏi NQ đoạn gần > 1 cm
– Tán sỏi ngoài cơ thể.
– Nội soi tán sỏi ngược dòng.
– Tán sỏi qua da.
– Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.
– Mổ mở lấy sỏi.
❖ Sỏi NQ đoạn xa
– TSNCT và NSTSNC là hai phương pháp được lựa chọn.
